安全生产许可证申请书 3

一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第十九条的规定申请办理安全生产许可证的`延期手续。

二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。

三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

四、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

五、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：

1。 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。

2。 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。

3。 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。

六、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码；

七、申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容；

八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。

九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。

一、企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：（签名）

（企业公章）

年 月 日

安全生产许可证申请书 4

______市食品药品监督管理局酉阳分局：

______医药门店已筹建完毕。地址：______，房屋经营面积______平方米，负责人：______，经济性质：______；核算方式：______；独立核算______；经营方式：______；零售：______；经营范围：______。从业人员人，均具备药店从业资格。符合开办零售药店的条件，望贵局予以现场验收。

特此申请。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 5

各市安监局：

为认真贯彻《行政许可法》，依法实施危险化学品安全生产行政许可事项，规范行政许可工作程序，配合做好《危险化学品生产企业安全生产许可证》、《危险化学品经营许可证》、《危险化学品包装物、容器生产企业定点证书》的颁发，我局制定了《危险化学品生产企业安全生产许可证申请书》等42种危险化学品行政许可申请书及有关文书。现将申请书和文书的格式予以颁布，并提出如下要求，请在申请和办理危险化学品安全生产行政许可事项时遵照执行。

1、省安监局实施的所有危险化学品安全生产行政许可事项均使用统一格式的申请书和文书（见附件）；省安监局危险化学品行政许可办公室在各地设立的工作点，承办危险化学品安全生产行政许可事项时应严格按照规定的程序和本文要求的格式制发、管理有关行政许可文书。危险化学品安全生产行政许可管理软件系统由省安监局统一制作并配发各工作点。

2、危险化学品生产经营单位在申领《危险化学品生产企业安全生产许可证》、《危险化学品经营许可证》、《危险化学品包装物、容器生产企业定点证书》时，应提交相关的申请书文本一式4份和电子版1份。申请书应按照行政许可申请书的格式要求认真填写，并同时制作电子文本1份。

3、《危险化学品生产企业安全生产许可证》申请的申报时间另行公布。《危险化学品包装物、容器生产企业定点证书》从20xx年1月1日起核发新证。届时，已取得定点生产危险化学品包装物（容器）审查意见书的企业，凭该审查意见书办理换证手续。《危险化学品经营许可证》的申领，从20xx年1月1日起执行《江苏省危险化学品经营许可证实施细则》（苏安监[20xx]140号），并启用本文件颁布的相关申请书和文书。

各地在使用过程中对相关的。行政许可文书有何意见与建议，请及时与省安监局危化处联系。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 6

企业名称：********

矿井名称：********

经办人：**********

联系电话：********

填写日期：********

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。

5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的'条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。签订劳动合同申请书建筑工程公司员工入党申请书项目部施工员转正申请书

安全生产许可证申请书 7

尊敬的物价局：

我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期________年____月至________年____月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。

原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，________年度已年审合格。按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（）135号文件》申请收费项目为：

一、综合医疗服务类61项

二、医技诊疗类128项

三、临床诊疗类357项

四、中医及民族医诊疗类60项收费标准：执行三类价格的90%.以上申请如无不妥，请批复。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 8

甘肃省食品药品监督管理局：

根据《食品生产许可管理办法》、《食品生产许可审查通则》和《食品生产许可审查细则》，本申请人生产条件符合规定条件，已于_____年_____月_____日获得食品生产许可证，现已完成调试生产并已生产出批量合格食品，产品生产许可证发证检验结论为合格。我公司申请批准的产品品种明细为。

本申请人承诺，本公司所有生产销售的产品均在《食品生产许可证》副页中载明的产品品种明细之内。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 9

XX县烟草专卖局：

申请人：XXX，性别：XX，XX族，家住XXXX。

本人开了一间百货店。因业务经营范围扩大，需兼营卷烟，所以特向贵局申请办理烟草专卖许可证，诚望贵局能批准为谢！

如果取得烟草专卖零售许可证以后，本人向贵局保证：一定会遵守《烟草专卖法》和国家有关规定，服从XX县烟草专卖局的管理，自觉维护市场经济循序，按照国家规定的零售价销售卷烟，积极配合贵局的监督和检查。

特此申请！

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 10

一、企业法定代表人声明

本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：(签名)

(企业公章)

年 月 日

安全生产许可证申请书 11

致力于一站式商务服务平台，高效服务在工商财税、知识产权、建筑猎头、建筑资质、教育培训、学历提升、科技、支付等领域。充分发挥管理规范、运营高效、品质卓越的企业优势，进一步扩大集团品牌效益，不断创新精品服务，回报社会。

危化品生产使用和保存企业需要提交：

(一)申请安全生产许可证的文件及申请书；

(二)安全生产责任制文件，安全生产规章制度、岗位操作安全规程清单；

(三)设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员的文件复制件；

(四)主要负责人、分管安全负责人、安全生产管理人员和特种作业人员的安全资格证或者特种作业操作证复制件；

(五)与安全生产有关的费用提取和使用情况报告，新建企业提交有关安全生产费用提取和使用规定的文件；

(六)为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；

(七)危险化学品事故应急救援预案的备案证明文件；

(八)危险化学品登记证复制件；

(九)工商营业执照副本或者工商核准文件复制件；

(十)具备资质的中介机构出具的安全评价报告；

(十一)新建企业的竣工验收意见书复制件；

(十二)应急救援组织或者应急救援人员，以及应急救援器材、设备设施清单。

有危险化学品重大危险源的企业，除提交本条第一款规定的文件、资料外，还应当提供重大危险源及其应急预案的备案证明文件、资料。

国家安全生产监督管理总局令第41号

安全生产许可证申请书 12

尊敬的xx：

申请日期：

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2、社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3、本申请书内所称法定代表人(负责人)包括：

①企业法人的法定代表人；

②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表)；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人。

4、填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。

5、申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打√。

6、本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

附申报资料

资料名称

1、《食品经营许可证》申请书；

2、营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

3、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

4、食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；

5、利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；

6、申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同)，提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

7、在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

8、申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 13

省建设厅：

我委收到福建省成套电力工程有限公司按照你厅《关于做好建筑施工企业安全生产许可证延期申请的通知》的要求，提交的申请建筑施工企业安全生产许可证延期的材料。

经审核，该企业的申请材料符合建设部《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》、《建筑施工企业安全生产许可证管理规定实施意见》以及《福建省建筑施工企业安全生产许可证管理规定实施细则》等文件的要求，现转报贵厅，请予审批。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 14

企业名称：********

矿井名称：********

经办人：**********

联系电话：********

填写日期：********

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1、申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2、本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

4、申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。

5、申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6、企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7、企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。签订劳动合同申请书建筑工程公司员工入党申请书项目部施工员转正申请书

安全生产许可证申请书 15

桐梓县煤炭管理局：

桐梓县龙洋煤矿按《开采方案设计》和《安全专篇》规定要求进行矿井基本建设和开拓部署，经过近七年的施工建设，现已基本完成了矿井的井巷工程、采区开拓部署；完善了一采区首采101回采工作面的布置和设备安装、调试工作。完全具备正常回采生产作业的条件，矿井采掘活动已形成了一回采、两掘进的生产格局，符合开采设计专篇的规定。矿井通风已形成了全负压通风网络系统和完善了相关通风设备、设施；矿井供电已形成了双回路供电系统；井下掘进实现了“三专两闭锁”供电线路及设备装置；矿井已建立和完善了井下防尘、消防供水系统、洒水、喷雾降尘、防尘系统；建立了瓦斯抽放系统并按规进行了瓦斯抽放；建立了瓦斯监测监控系统、通讯系统、运输系统、给排水系统；同时矿井配备了相应的安全生产管理组织、机构；配备了相应的`专职安全、生产特种作业人员，实行了所有安全生产管理人员和特种作业人员都必须经资质培训单位培训考试合格，并持证上岗。 矿井汇编了各种安全生产岗位责任制、管理制度、安全生产技术措施、操作规程、作业规程，并认真组织了贯彻和实施。矿井制定了年度“灾害预防处理措施计划和重大危险源监测监控、评估应急预案以及矿井五大灾害事故应急救援预案”。矿井严格按照

“三同时”的规定和要求制定了环境综合治理规划和实施计划；地面建立和完善了污水处理系统和环保设施。

我矿于20xx年3月1日获得了贵州省遵义市煤炭管理局备案的联合试运转。在试运转期间，各系统运转基本正常，我矿的安全设施和安全条件能够满足15万吨/年的生产安全要求，特申请主管部门进行安全生产许可证的竣工验收，并颁发煤矿安全生产许可证。

特此申请

桐梓县洋岩煤矿

二0一0年六月二十八日

安全生产许可证申请书 16

烟草专卖局：

我店位于xx乡xx村xx街头，属于繁华地段，人流量较大，附近也没什么卖烟的商店，给卷烟消费者带来很大的不便，本店证照齐全，遵纪守法，符合烟草公司办证条件，特向烟草公司提出申请办理《卷烟零售许可证》，我店领取烟草专卖零售许可证后，在卷烟经营活动中向贵公司承诺如下：

一、学习、严格遵守《烟草专卖法》、《烟草专卖实施条例》、《广西壮族自治区烟草专卖管理办法》。

二、自觉接受烟草专卖行政执法人员的检查、监督管理。做到持证、亮证经营；不转借、涂改、伪造和买卖烟草专卖许可证。

三、严格按照《烟草专卖法》规定，只在当地烟草专卖公司进货、保证不销售假、私、非卷烟，不为他人代售卷烟。

四、如需停业、歇业主动、及时向烟草专卖局申请；要求复业也及时向烟草专卖局申请，批准后再经营。

五、主动参与烟草专卖诚信等级管理，正确对待稽查队员和客户经理的打分，公正、客观的评价烟草人员的诚信服务；做到诚实守信，守法、规范经营，引导消费，优质服务。

六、积极主动向烟草专卖行政主管部门举报卷烟经营违法违规行为。

望贵局给予批准。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 17

广东省中山市质量技术监督局：

根据《食品生产许可管理办法》、《食品生产许可审查通则》和《食品生产许可审查细则》，本申请人生产条件符合规定条件，获得了食品生产许可证（编号为QS），产品名称(申证单元)为，并已取得营业执照（见复印件）。现已完成调试生产并已生产出批量合格食品，特申请进行食品生产许可发证检验。申请食品生产许可发证检验的食品品种及执行标准为。

本申请人承诺，试产期间生产的不合格食品品种范围内的产品已全部作无害化处理，没有流入市场。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

安全生产许可证申请书 18

一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第十九条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。

二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。

三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

四、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

五、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：

1、具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。

2、企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。

3、只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。

六、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码；

七、申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容；

八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。

九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。

安全生产许可证申请书 19

办理安全生产许可证需要的材料包含(以四川省为例)：

1、建筑施工企业安全生产许可证申请表(一式三份)在四川省住房和城乡建设厅网上“安全生产许可证管理系统”里填报并打印。

2、企业法人营业执照正、副本、建筑业企业安全业绩评价手册、企业组织机构代码证正副本、建筑业企业施工资质证书正、副本(验原件，收复印件);

3、各级安全生产责任制和安全生产规章制度及文件，操作规程(原件);

4、保证安全生产投入的证明文件(包括企业保证金安全生产投入的管理办法或规章制度，年度安全资金投入计划及实施情况)(原件);

5、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件(包括设置安全管理机构的文件、安全管理机构的工作职责，安全机构负责人的任命文件，安全管理机构组成人员明细表)(原件);

6、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书(验原件，收复印件);

7、建筑施工企业建造师或建造员注册证书(数量和等级与建筑业企业施工资质等级标准匹配)(验原件，收复印件);

8、本企业建筑施工特种作业操作人员名单及操作资格证书(验原件，收复印件);

9、本企业管理人员的作业人员年度安全培训教育材料(包括企业培训计划、培训考核记录)(原件);

10、工伤保险(社保发票、参保人员明细表、社保部门联系方式)以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明材料(验原件，收复印件)。

11、施工起重机械设备检测合格证明(包括塔机、龙门架、人货电梯所提供最近一次安拆、装检测报告的明细表)(复印件);

12、职业危害防治措施(要针对企业业务特点可能会导致的职业病种类制定相应的预防措施)(原件);

13、危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案(根据本企业业务特点，详细列出管理性较大分部分项工程和事故易发部位，环节没有针对性和可操作性的控制措施和应急预案)(原件);

14、建筑业企业安全生产事故应急救援预案(应本着事故发生后有效救援原则，列出救援组织人员详细名单、救援器材，设备清单和救援演练记录)(原件);

15、建筑施工企业安全生产评价表(根据JGJ/T77—20__准确如实填报)。

安全生产许可证申请书 20

本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的`，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：(签名)

(企业公章)

年 月 日

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